毒蛇咬伤基本救治误区
撰文：广西医院急诊科宁宗
我国有20余种对人类危害较大的剧毒蛇，医学意义上的毒蛇主要有眼镜蛇科（如眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇和银环蛇）、蝰科（如蝰蛇）、蝮亚科（如尖吻蝮蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇等）、游蛇科（如红脖游蛇）和海蛇科等。
由于被毒蛇咬伤的患者常常难以确定毒蛇种类，加上毒蛇的毒素成分复杂和救治人员对蛇伤救治缺乏经验等原因，临床医务人员仍然需要注意一些问题。
▍常见的问题
医学上把蛇毒简单分为神经毒素、血液毒素（或者血循毒）和组织细胞毒素（或者肌肉毒）。
实际上，蛇毒成分非常复杂，毒素的形式可以是酶类、肽类、糖蛋白等，以及核苷酸和无机盐离子等其他小分子物质，是一种混合毒素。
如尖吻蝮蛇（五步蛇）的毒素属于血液毒，引起凝血功能障碍和出血的同时，也可引起肾脏组织细胞的损害致肾功能不全，甚至肾功能衰竭。
眼镜蛇作为肌肉毒的典型代表，除了可以引起横纹肌的骨骼肌肉组织坏死外，也导致心肌损伤，被咬的部位如皮肤组织、结缔组织也会严重坏死、溃烂，中华眼镜蛇也可以引起神经肌肉麻痹，甚至周围性呼吸抑制。
毒蛇咬伤后应尽早在2h内使用相应的抗蛇毒血清。蛇毒主要经肝脏和肾脏代谢，72h后体内部分毒素如蛇毒因子、纤溶酶等通过肾脏排泄率至少70%以上，在72h后使用抗银环蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清的作用不明显。
很多情况下，因无法获得相应的抗蛇毒血清，但如果对患者及时处置得当，仍可以得到有效救治。
被不明种类的毒蛇咬伤后，有些救治者存在普遍对伤者的伤口进行切开排毒，部分伤口切开方向不恰当等。
在早期，局部包扎被咬部位肢体，可以一定程度上阻止蛇毒通过淋巴、血管循环从而减缓蛇毒扩散。但如果包扎不当，比如绑扎时间过长、包扎带过细，非但没有起到阻止蛇毒扩散作用，甚至引起肢体缺血坏死等。
在毒蛇种类未明下，如病情评估不仔细、评估时间过短、缺乏风险评估，常见于被神经毒类银环蛇、眼镜王蛇等咬伤的患者，由于患者疼痛、肿胀、出血不明显，容易麻痹疏忽而评估不充分，在离院后或者转诊过程中发生意外，甚至死亡。
毒蛇中毒后效应，除了组织坏死形成瘢痕，影响局部肢体功能外，肾功能不全、血液系统受损也常见，多见于五步蛇、眼镜蛇中毒。
▍针对不同毒蛇种类的中毒特点应注意的问题
毒素主要导致体内的凝血因子消耗，部分血小板减少，甚至出现溶血现象，发生凝血功能障碍并引起出血,应定期复查凝血功能和血常规。如明确被五步蛇和蝮蛇咬伤，早期使用抗蛇毒血清疗效好。
但竹叶青蛇、烙铁头蛇暂无相应的抗蛇毒血清，也有报道使用抗蝮蛇蛇毒血清或者抗五步蛇抗毒血清中和部分毒素。一旦被血液毒素类毒蛇咬伤，早期避免采用切开伤口引流排毒，当发生凝血功能障碍时，尽可能避免侵入性操作。
蛇毒使人纤维蛋白原形成的纤维蛋白属于不稳定、易分解的“非交联性纤维蛋白”，如被竹叶青蛇咬伤中毒后，尽管符合DIC的典型血液学特征（PT延迟、D-二聚体阳性、血小板减少、纤维蛋白原缺乏等），但临床患者既没有出现DIC的“高凝期”，也无微循环障碍引起的临床表现，因此笔者认为竹叶青蛇咬伤中毒属于消耗性凝血障碍，而非DIC。
据此，在治疗上应避免使用肝素预防和治疗血液毒素引起的“DIC”；山莨菪碱在一些疾病引起的DIC的治疗应用有助于改善微循环和纠正休克，由于其有明显的血管扩张作用，应慎用于有毒蛇引起的凝血功能障碍和出血者，以免加重出血。
蛇毒中的α、β神经毒素，可以阻滞神经受体，一般咬伤部位疼痛不明显，但可以引起急性、迟缓性麻痹症状：眼睑下垂、吞咽困难，甚至出现因呼吸肌麻痹引起的急性呼吸衰竭、呼吸停止。
一旦明确被银环蛇咬伤，早期使用抗银环蛇毒血清可以预防急性呼吸衰竭的发生；患者发生急性呼吸衰竭应机械通气辅助呼吸。
注意：由于72小时内神经毒素仍可能发生神经肌肉麻痹，患者应接受严密的医学观察，尤其是在早期；如需要转诊和运送患者，应配备必要专业的急救人员及辅助呼吸器械，预防呼吸停止意外发生。
明确被眼镜蛇咬伤，早期6h内处理伤口很重要，即使没有抗蛇毒血清救治，处理得当也可以明显减轻组织坏死：如四肢咬伤，在现场立即近端加压包扎，减少毒液进入循环系统和扩散；及早负压吸出伤口的毒液，或者伤口冲洗，有条件可切开伤口排毒。
后期四肢组织出现肿胀坏死，严重肿胀，甚至会引起筋膜室综合征，可切开引流、减压；抬高患肢、硫酸镁甘油溶液湿敷周围可减轻肿胀；严重的坏死组织，必要时行组织清除术和植皮手术。
注意：避免只注意处置伤口坏死组织，忽视脏器损害；如果是中华眼镜王蛇咬伤，要注意其神经毒素的作用，预防和处置急性呼吸衰竭。
以上是毒蛇咬伤诊治中应注意的问题，供大家在临床工作中参考。
?人物简介Introduction宁宗NingZong
职务：急诊科副主任
博士，硕士生导师，急诊科副主任。工作单位是广西医院急诊科。从事急诊医学专业临床、教学和科研多年，是所在单位急性中毒方向的学术带头人，专长于急诊救治、急性中毒救治诊治，其团队在毒蛇咬伤中毒救治、部分化学毒物中毒的检测、救治和科研方面取得一定成绩。参编高等医学教材有《毒理学基础》、《临床毒理学》。
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